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    医疗服务部

    好消息!好消息!湖南科技学院校医院开通职工医保“门诊统筹”保障报帐通道
    来自:后勤服务中心 时间:2023-03-06 浏览:45字体大小:

    为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题,按照省政府关于职工基本医疗保险门诊共济保障改革的安排部署,从2022年12月1日起,我市正式实施职工医保“门诊共济”保障制度。快看看您想了解的职工医保门诊共济保障机制政策!

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          一、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障?

    门诊共济保障是将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销,增强医保基金的保障功能,提升基金的使用效率,相应提高门诊医疗服务可及性,减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。通过建立普通门诊统筹和慢特病门诊保障等制度,推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

          二、职工基本医疗保险门诊共济保障有什么重要意义?

    01增强了互助共济功能

    以前,职工医保是统筹基金和个人账户相结合的模式,即“统筹基金管大病,个人账户管小病”,职工住院可以由统筹基金报销,门诊看病就只能由个人账户支付。由于个人账户的不断累计计入,健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大,家庭成员之间个人账户也不能用,父母生病了,即使我的个人账户有钱,但是他不能用我的个人账户,所以局限性就日益凸显。所以本次改革的主要落脚点之一,就在于增加职工医保的互助共济功能上面,通过改革将个人账户使用范围放宽到参保人配偶、父母和子女等亲属,推动个人账户从原来的积累式向互助共济式转变。

    02提高了医保基金的使用效能

    截至2021年底,全市城镇职工医保个人账户累计结余16.5亿元,这部分钱已具体划分到参保人,其他人是不能用的。通过职工门诊共济改革,预计当期将会有1.6亿元的基金用于加强门诊保障,这笔钱就可以真正用于患病者身上,特别是老年人身上,兑现医疗服务行为的费用支付,从而支持基层医疗服务机构的发展,提升医疗资源的使用效率,激活医保基金的使用效能。

    03优化医疗资源的配置

    原来统筹基金只管住院,个人账户管门诊,导致群众但凡要报销就得去住院,容易发生“小病大治、小病大养”的问题。近年来,我市职工医保平均住院率达到了25%,老年人因为慢病多、体质弱住院率更高,达到了50%左右,许多门诊可以看的病都转向了住院,既增加了医保基金的支出,又导致了医疗资源的浪费。现在门诊也同样可以报销了,相比住院,门诊不需要住在医院里,也不需要押金,看完病就可以回家休养,既方便了参保群众,在疫情时期也可以减少医院病人在床数,减少管理压力。

          三、门诊共济实施后,职工参保人可以享受哪些待遇?

    01普通门诊费用可以报销

    以前普通门诊费用只能由个人账户或现金支付,职工医保统筹基金不予报销。也就是说,从今天起,参保人员在定点医疗机构普通门诊就医购药,也可按规定享受医保统筹基金报销待遇了。

    02其他门诊保障待遇水平更高

    在新增普通门诊费用统筹报销的同时,优化完善了门诊慢特病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等门诊保障制度,进一步提高了职工医保参保人待遇水平。

    03医保个人账户支付范围更广

    以前个人账户上的医保基金只能自己用,现在允许家庭成员(子女、配偶和父母)相互共济使用个人账户(此功能正在开发中)。

    四、哪些人可享受职工医保门诊统筹报销?

    永州市市本级及各县市区(管理区)职工医保(含灵活就业)参保人员。

    五、报销时要带什么证件?

    医保结算时,出示社会保障卡(电子医保凭证)即可。

    六、所有医保定点医院门诊都可以报销吗?

    是的。根据医院级别不同,起付标准和报销比例不同。在一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准,按70%比例支付;二级医疗机构起付标准200元,按60%比例支付;三级医疗机构起付标准300元,按60%比例支付。起付标准每年累计不超过300元。

    七、每次门诊费用都能全部报销吗?

    不是。根据医保报销目录规定,总费用先减项目部分自付和全自费费用再减起付线后,剩余金额再按比例报销。如张三在乡镇卫生院门诊看病,总费用为300元,其中部分自付30元,全自费50元,这30元和50元的费用不可报销。那么,本次门诊报销金额=(300-30-50-0)×70%=154元。患者自付146元。(“-0”是因为乡镇卫生院无起付线)

    八、总费用没有达到起付标准(门槛费)是不是就不能报销呢?

    是的。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛,但二级医院起付为200元、三级医院300元。报销金额=(政策范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。像此前举例张三,如今年是首次进行门诊医保报销:在二级医院报销金额=(300-30-50-200)×60%=12元,患者自付288元。在三级医院门诊,因减去部分自付和全自费的80元,金额为220元,未达到300元门槛费用,那此次门诊报销金额为0元,患者自付300元。但是可以将本次费用中可报销部分的金额累计到起付线内,直到满300元,起付标准累计满300元后年度内就不用再扣减起付标准了。

    九、门诊统筹报销额度有封顶吗?

    有的。目前规定在职职工1500元/年,退休人员2000元/年。

    十、是不是只要在医院门诊做检查、开药都可以报销呢?

    不是。要在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少,医保信息系统已经计算清楚。

    十一、看急诊,包括住院前在急诊产生的费用可以报销吗?

    可以。急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的,按住院政策由统筹基金支付;其他急诊费用按普通门诊统筹标准支付。

    十二、门诊核酸检测可以报销吗?

    门诊核酸检测费用,暂不纳入普通门诊统筹政策支付。

    十三、体检可以报销吗?

    健康体检暂不能纳入普通门诊统筹报销。建立职工医保普通门诊统筹旨在减轻参保职工因疾病在门诊就诊发生的费用负担。健康体检是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查,了解受检者健康状况,主要起疾病预防控制作用。另外,国家、省医疗保障待遇清单也明确规定“体育健身、养生保健消费、健康体检”不属于医保基金支付范围。

    十四、女职工产前检查费用可以报销吗?

    参加了生育保险的女职工,产前检查费用先按生育保险政策规定报销,超过生育保险产前检查报销标准以上的部分,按照普通门诊统筹政策支付。未参加生育保险的女职工,产前检查费用按照普通门诊统筹政策支付。

    十五、在医保定点医院报销结算流程怎么走?

    挂号—各科诊室就诊(主动告知医生医保的类型)—收费窗口划价(告知收费人员此次门诊需要纳入职工医保报销)—医保窗口结算—收费窗口交费。


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